岩本康志のブログ

経済,財政の話題を折に触れて取り上げます。

身辺雑記

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『健康政策の経済分析』出版

 鈴木亘氏,両角良子氏,湯田道生氏との共著書『健康政策の経済分析:レセプトデータによる評価と提言』が東京大学出版会から出版されました。
 2009年度から福井県のレセプトデータを使用した研究を進めており,本書の本体は,これまで4人の共同論文の形で学会,学術雑誌等に発表してきた研究成果をまとめたものです。他に書下ろしとして,レセプトデータ分析の意義と課題をとりあげた序章と第8章,プログラム評価の計量経済学を概説した補論を含みます。専門書ですが,医療・保健政策,ビッグデータを用いる政策評価の両分野の関係者にとって,今後の方向性を示す書籍を世に出せたのではないかと自負しています。
 「健康政策」とは本書の分析対象を特徴づけるために我々が命名したもので,現状の医療・介護制度改革の重要の柱となっている「疾病や虚弱の発生後のサービス提供に偏重していた現状から,その予防にサービス資源を転換する施策」を総称するものとして使っています。
 目次は以下の通りです。

序章 根拠に基づく健康政策(EBHP)に向けて
 第I部 費用構造の解明
第1章 医療費・介護費の集中度と持続性
第2章 死亡前1年間の医療費・介護費
第3章 高齢者の社会的入院:介護保険導入後に減少したか
第3章補論 連続入院期間から定義した「社会的入院」規模の推計
 第II部 政策効果の分析
第4章 通所リハビリテーションの提供体制:介護費への影響
第5章 介護予防給付:状態像への影響
第6章 特定健診・特定保健指導:「平均への回帰」への対処
 第III部 政策立案の支援
第7章 国民健康保険の財政予測
第8章 これからの健康政策への提言
補論 プログラム評価の計量経済分析

 以下,「立ち読み」用に,「はしがき」のさわり(中核部分を少しだけ短くしたもの)掲載します。

 近年は矢継ぎ早に医療・介護制度の改革が実施されている。重点が置かれている施策としては,(1)支払方式がもつインセンティブによって患者と医療・介護サービス提供者の行動を誘導すること,(2)サービス提供体制を改革し,整備すること,(3)疾病・虚弱の予防に取り組むこと,の3点をあげることができる。
 経済的インセンティブに関係する施策は当然,経済学的分析が進んできたものの,後者の2つの分野の施策の評価には医学的視点が必要になってくるので,経済学者による分析は相対的に遅れているといえる。しかしながら,使用される資源への影響や政策の因果効果の推定には,経済学的分析が有用である。また,費用の適正化(削減)を図る経済的インセンティブの付与は保険機能の低下という副作用とのトレードオフに直面するが,ニーズに合致するようにサービス提供体制を変えていく施策は,費用の低下と質の向上のどちらか,あるいは両方を達成できる潜在的可能性があるという点から,現在の問題を改善するためには効果的であることが期待され,そのあり方について研究することは重要と思われる。
 ところが,これらの制度改革によって保険財政やQOLの改善がみられたかどうかは定かではなく,「政策評価」が十分に行われているとは言い難い。その背景には,わが国の医療・介護分野の政策決定が高度に政治的であり,PDCA(plan-do-check-act)サイクルが十分に根付いていないことがまず挙げられる。
 このことは,ニーズに合わせたサービスを提供する施策の推進に当たって,深刻な問題となる。こうした施策が有効となる背景には,施策の評価を行う仕組みが組み込まれていないため,現状の提供体制がニーズに適切に対応していないことがある。すると,PDCAサイクルが根付かないまま施策を推進すれば,それは問題をもたらす原因を放置して,問題の解決に向かう愚を犯していると言える。現在の医療・介護制度改革において,根拠に基づく政策立案ができる体制を実現することは,改革の成果をより大きくするということではなく,そもそも改革を成功させるための前提条件なのである。
 厳密な政策評価を行うことを極めて困難にしている問題に,そもそも医療・介護分野で利用可能なミクロデータが非常に未整備な状況であるという課題も存在する。
 この問題は,都道府県や市町村ではさらに深刻である。近年の医療・介護制度改革では,地域別の政策立案・評価が重要になりつつある。しかしながら,こうした地域単位の政策立案・評価に必要なデータ資源は,全国単位のそれに比べてさらに未整備な状態である。そこで我々の研究班は,健康施策の先進県である福井県の全面協力を得て,同県をフィールドにして,地域医療・地域介護における「根拠に基づく保健政策」のパイロット・スタディーを実施することにした。
 幸いにも,西川一誠福井県知事の強力なリーダーシップに支えられ,2009年度からは,福井県と東京大学高齢社会総合研究機構による共同研究の一環として,本格的な研究を実施する機会を得た。具体的には,福井県国民健康保険団体連合会が共同電算処理で管理している調査客体について,医療保険(国民健康保険)レセプト,介護保険レセプト,特定健診・特定保健指導データの情報を個人間で接合した「総合的パネルデータ」を構築し,それをベースに様々な政策研究や政策評価を行ってきた。
 個人の受けた医療・介護サービスの情報を連結するデータベースの構築は,これまでもいくつかの研究プロジェクトで試みられてきたものの,いずれも単一の市町村や病院単位など,小規模かつ試行的なものでしかなかった。福井県の全市町という大規模なフィールドで,このような「ビッグデータ」を構築したことは,その時点において,画期的な取り組みであったと言えよう。また,特定健診データも,制度開始時から接合可能な形でデータベースに組み込まれている。本書は,この貴重なデータを用いて,これまで4名の共著論文の形で学会,学術雑誌等に発表してきた共同研究の成果をまとめたものである。

日本経済新聞・経済教室「過剰な景気対策,副作用大」

 9月8日の日本経済新聞朝刊の経済教室欄に拙稿「過剰な景気対策,副作用大」が掲載されました。「財政・金融政策の行方」シリーズの初回になります。これは日銀が今月,異次元緩和を総括することに連動した企画です。拙稿では8月に決定された経済対策(そのなかの財政出動)の評価を中心にしていますが,金融政策との併用についても触れています。

 経済状況の概観は循環面では順調,構造面では課題あり,ということで失業率,GDPギャップ(需給ギャップ),潜在成長率の現況に触れています。最終稿では削除されましたが,以下の文章を用意していました。

8月の月例経済報告は「景気は、このところ弱さもみられるが、緩やかな回復基調が続いている」としている。8月24日に発表になった景気動向指数(CI一致指数)の基調判断は「足踏みを示している」とあるが,先行指数は昨年後半から低下したものの,今年に入って持ち直している。

 景気動向指数の基調判断は,ここ(PDF file)にあるように厳密に定義されており,政権の都合で左右できるようなものではなくなりました。景況判断を人工知能にやらせようという話は以前からありますが,人工知能がよく話題に出る現在では,財政出動の判断も人工知能にやらせるというのも突飛な話ではありません(おそらく人工知能には簡単な問題でしょうが)。
 人工知能まで行かなくても,科学的・客観的な判断基準を作れないか,とは常々私も考えています。とはいいながら,財政出動の是非は人によって判断が分かれ,いつも論争になります。学者が書いている文章なので学術研究を引用して立論の根拠を示して然るべきですが,今回の記事のテーマでは両論ある側の片側の意見を引用するようなことになるのを避け,あえて引用はせずに個人の意見としてまとめました。
 新聞への寄稿では学術的に難しいことは避けて一般読者向けに書くべきことはわかっていますが,それでも難しいことに触れる必要があって,いつも大変な思いをしています。それが今回の記事ではありませんでした。いつもの労力が今回は必要なかったという意味では個人的にはいいことですが,じつは社会にとってはよくないことです。

 経済学者が政策について文章を書くと,政策の9割がほめるところであっても,1割の問題に注目して,ここが悪い,こうすればもっとよくなる,という書き方をしてしまうものです。政策担当者は良い政策を作ろうと努力しているものですから,一般の人がすぐにおかしいと気づく間違いが実際に起こってしまうことはなかなかありません。したがって,政策の実際の課題というのは,専門的な研究の蓄積でつきとめられたことや,一般の人にはなかなか気づきにくいことになり,それを扱う文章をわかりやすく書くことで苦労を背負い込むことになります。そして私の場合,書き切れなかった専門的なことを,こちらのブログに(こちらでもやさしくしていますが)書いたりします。
 ところが今回の記事は,現在の財政政策の大枠について概ね批判的ですが,その論旨に技術的に補足すべきところがほぼありません。趣旨は「政府が景気は回復基調にあると判断しているのに財政出動するのはおかしい」と,簡単です。つまり,きわめてわかりやすいレベルでおかしな政策が展開されているということです。それは,世の中にとってはよくないことです。

 政策に関する記事を書くときに想定する読者は一般の読者に加え,政策担当者です。90点の政策に対して95点を目指せと叱咤する記事の場合は,90点の政策を作る政策担当者は良い政策に対しての知識が十分にあり,かつ向上心もある方ですから,「もうちょっとほめてくれよ」と愚痴を言いながらも,批判に耳を傾けてくれます。明白におかしな方向に行った政策を作る人は,何か別の信念をおもちで,当たり前の批判にも耳を傾けずにそうなってしまったので,今さら耳を傾けてくれません。
 政策担当者に向けて,という意味がなくなる論考を書くのは気落ちするのですが,経済学をきちんと活かすことで何とかモチベーションを保とうとしています。

対談「経済学部教育が目指すもの」

『経済セミナー』4・5月号特集「経済学入門:理想のカリキュラム」に,吉原直毅・一橋大学教授との対談「経済学部教育が目指すもの」が掲載されました。私が日本学術会議で作成に関わった「大学教育の分野別質保証のための教育編成上の参照基準 経済学分野」を紹介していただく意味も入った企画でした。
 新学期の時期で,これから経済学を学ぼうとする人たちに向けた企画なので,私の方からは参照基準の紹介に加え,経済学とはどういうものかを,わかりやすく説明しようとしました。説明をかなり単純化・世俗化したので,あまり格調高くないのですが,あえてそういう方向を目指しています。
 その理由のひとつは,吉原教授が現在の主流の経済学の限界や批判を語る立場なので,私からは単純な形の説明をして,吉原教授の発言を引き出すねらいです。
 もう一つは,対談では直接カバーされませんでしたが,最近話題になっている「G型大学・L型大学」の議論を意識しています。L型大学への提言通りに一流校以外は職業訓練校に転換してしまうと,大学で教養教育を受ける国民の比率が大幅に低下し,およそ先進国としてはあり得ない事態になります。馬鹿げた改革ですが,単に馬鹿にしていると,「ゆとり教育」のように実行されてしまうおそれがあります。
 こういう提言が出てくる背景にある教養教育への不信感に対して,大学側はお高くとまらずにきちんと向き合い,職業教育以上に教養教育が有用であることを説明していく必要があると考えました(最善の方法が何かはわかりませんが,とりあえず単純化・世俗化することを試してみました)。
 日本学術会議が参照基準の作成作業に入る前に教養教育のあり方について議論がされ,「(提言)21世紀の教養と教養教育」(PDF file)や「(回答)大学教育の分野別質保証の在り方について(第二部 学士課程の教養教育の在り方について)」(PDF file)が出されていたのは,そういう意識があったと考えています。経済学分野の参照基準でも,学生が経済学を学ぶことで身に付くことが社会に出たときにどのように活かされるのか,を説明することを重要な使命としています。

日本経済新聞・経済教室「『官製春闘』,経済かく乱も」

 3月4日の日本経済新聞朝刊の経済教室欄に拙稿「『官製春闘』,経済かく乱も」が掲載されました。「賃上げ2巡目の論点」シリーズの初回になります。
 拙稿は官製春闘に批判的なのですが,賃上げをするな,という主張ではなく,賃金決定への介入方法が経済原則を逸脱して問題だという趣旨です。政府が賃上げを直接要請するのはあきれた話ですが,新聞で「どこの阿呆が考えついたのか」と悪態をつくわけにはいかないので,落ち着いて経済学の常識的観点から問題点と代替策を示すようにしています。

 建設的な意見とするために,拙稿ではまず,実質賃金の向上を図るには何をすれば良いか,という問題設定をしました。そして,実質賃金(名目賃金/消費者物価)を

(名目賃金/名目GDP)×実質GDP×(GDPデフレータ/消費者物価)

と3項目に分解します。ここでは,海外との要素所得のやりとりを捨象して,GDPデフレータと輸出財価格が同じ動きをすると想定します。
 これにより,労働分配率の上昇,生産性向上,交易条件の改善が実質賃金を上げることになると整理でき,拙稿ではその順番で論じています(順番は,朝に記事をざっと読むときの都合の良さを考慮して決めました)。最初の「労働分配率の上昇」では所得分配と企業統治,2番目の「生産性向上」は経済成長,最後の「交易条件の改善」は国際貿易とマクロ経済の問題が関わっており,1つの問題設定を考えるのに幅広い分野の経済学の知識が使われることになります。
 拙稿の課題に関連する最近の分析には,今年1月に出された『日本経済2014-2015』(内閣府)の第2章第2節(PDF file)があります。ときの政権の方向性がおかしいと内閣府の経済分析も歪められかねず,財政運営やデフレ脱却ではそういう症状が出ていますが,官製春闘に関わるこの箇所は,何とか踏みとどまっておおむね堅実な分析がされています。

 余談ですが,私は常用漢字表外字を含む「乖離」,「攪乱」をよく使います。今回の原稿では前者は「隔たり」に言い換えましたが,表題にも使われた後者はうまくいかず,ひらがな交じりになってしまいました。

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日本学術会議報告「大学教育の分野別質保証のための教育課程編成上の参照基準 経済学分野」

 私がとりまとめに関わってきた,日本学術会議の報告「大学教育の分野別質保証のための教育課程編成上の参照基準 経済学分野」(PDF file)が29日,公表されました。2012年12月に発足した経済学委員会経済学分野の参照基準検討分科会において作成されたものですが,この分科会委員長を務めていました。
 大学教育の質保証は,学生の学習成果を重視する方向に進んでいます。EU域内で学生の交流が盛んになり,大学が相互に質保証するときに「何を教えるか」では機能しなくなり,「学生が何を身に付けたか」に焦点を当てるようになりました。これが,EUでのTuning,OECDでのAHELO(高等教育における学習成果の評価)につながりますが,経済学分野では両プロジェクトが共同で学習成果に関する報告書を作成しています。これには,学術会議が参考にした英国のQAAの参照基準(PDF file)の内容が取り入れられています。こうした世界の動きと今回の学術会議の作業の関係を整理したのが,下の図です。

分野別質保証

 参照基準には学界で大きな関心をもっていただきましたが,参照基準が目指すところが十分に伝わらずに誤解が生じたところもあったようにも思います。参照基準への理解が深まる助けとなるよう,今回の公表に合わせて,個人の立場から審議の経過と参照基準の性格について解説した文書(PDF file)を私のサイトで公開しています。同時にこちらでは,関係する資料の所在をまとめていますので,経済学教育に関心のある方の参考になれば幸いです。

 最後に,審議にご協力いただいた分科会委員や関係者,参照基準を検討し意見をお寄せいただいた諸学会など,多くの方のご努力によって参照基準がまとまったことを,この場を借りて深く感謝いたします。

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